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Les nouveaux fléaux

par John Bland

Une combinaison funeste de nombreux facteurs, résultant pour la plupart de l’inhumanité de nos sociétés, a favorisé la prolifération de maladies nouvelles et provoqué la réapparition d’affections qu’on croyait disparues. Que peut-on faire et qu’a-t-on entrepris pour juguler ces fléaux?

Malgré le formidable arsenal de vaccins et de médicaments mis au point depuis la Seconde Guerre mondiale, les maladies infectieuses continuent non seulement de sévir, mais elles tendent à se développer de façon alarmante et font des ravages parmi les plus vulnérables. Leurs effets sont exacerbés par l’effondrement des systèmes de santé, par la résistance accrue des agents pathogènes aux antibiotiques, par les crises humanitaires, par le changement climatique et, surtout, par la misère.

Nombre de médicaments tenus jusqu’à présent pour efficaces sont désormais impuissants face à des affections communes telles que la tuberculose, la pneumonie, la blennorragie ou l’otite. Or, si notre pharmacopée perd de son pouvoir, une multitude de patients risquent de connaître un sort fatal, même lorsqu’ils ne souffrent que d’une bénigne infection de l’oreille.

Face à cette évolution dramatique qui menace aussi bien les nations développées que celles en développement, le Mouvement international de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge a dû élargir considérablement le champ de ses activités sanitaires et médicales. Aujourd’hui, la santé occupe une place prépondérante dans les activités de maintes Sociétés nationales, que ce soit sous la forme de services de premiers secours, de soins de santé communautaire, d’éducation sanitaire, de transfusion sanguine, de soins infirmiers, de prévention et de traitement du sida, de campagnes de vaccination ou de programmes d’approvisionnement en eau et d’assainissement.

 

 

Une brèche fatale

La diphtérie a connu un regain spectaculaire dans certaines régions de l’ex-Union soviétique vers 1990, puis, en l’espace de quatre ans, elle s’est propagée dans pratiquement tous les pays de la CEI. Au moins 90 pour 100 des cas enregistrés durant cette période l’ont été dans cette partie du monde, essentiellement à cause de la brèche ouverte par l’effondrement des services de santé, qui assuraient auparavant la vaccination de toute la population. En 1994, le Mouvement de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et le Fonds des Nations Unies pour l’enfance (Unicef) ont lancé une campagne de vaccination de 18 mois en Biélorussie, en Ukraine, en Estonie, en Lettonie et en Lituanie. Dans le cadre de cette initiative, 38 millions de personnes ont été immunisées contre la diphtérie et, uniquement en Ukraine, la Fédération a distribué 23 millions de doses de vaccin en 1995-1996.

La Fédération a pris une part très active à cet effort. Elle a fourni les structures requises pour les vaccinations ainsi que quelque 40 millions de doses de vaccin et des seringues, elle a mis en place la “chaîne du froid” nécessaire pour assurer la conservation des produits depuis leur départ chez le fabricant jusqu’à leur inoculation – et a même mobilisé des moyens de transport. En outre, des programmes d’éducation ont été mis sur pied afin de faire prendre conscience à la population de la nécessité de se protéger contre la maladie. Grâce à cela, le nombre des patients enregistrés dans les cinq pays est tombé de 6059 en 1995 à seulement 277 au cours des cinq premiers mois de 1998. La Fédération estime que la campagne a permis de prévenir environ 400000 cas et 10000 décès. Qui plus est, les pays en question sont désormais autosuffisants pour la production et l’inoculation du vaccin.

Les leçons tirées de cette action seront cruciales pour lutter efficacement contre les futurs défis sanitaires en ex-Union soviétique, y compris pour la pandémie du sida. “Accessoirement, tout ceci aura été très profitable pour les Sociétés nationales de la région, souligne le docteur Sandbladh, responsable de l’assistance médicale d’urgence à la Fédération. Les pays concernés ont compris qu’ils avaient en nous un solide partenaire et, de notre côté, nous avons découvert que nous étions parfaitement aptes à répondre à certaines crises sanitaires.”

Que sont ces maladies?

Les maladies infectieuses émergentes sont des affections dues à des agents infectieux récemment découverts et causant de graves problèmes de santé publique, au plan local ou international. Dans cette catégorie figurent notamment: l’infection par le VIH qui provoque le sida; une nouvelle variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob, une affection touchant le système nerveux central qu’on soupçonne d’être associée à une maladie similaire observée chez les bovidés (encéphalopathie spongiforme); la fièvre hémorragique Ébola. On peut mentionner également une nouvelle forme de choléra, les hépatites C et E, la maladie du légionnaire ainsi que la maladie de Lyme. On pense que nombre de ces maladies résultent d’un contact plus étroit de l’homme avec leurs réservoirs naturels, contact qui amènerait l’agent infectieux à passer de l’animal à l’homme, effectuant ainsi un “saut” par-dessus la barrière des espèces.

Les maladies réémergentes sont celles dont la prévalence était devenue tellement faible qu’on ne les considérait plus comme des risques pour la santé publique, mais qui refont aujourd’hui surface dans des proportions épidémiques. Elles compren-nent: le paludisme, qu’on avait pu croire pratiquement jugulé dans les années 60, mais qui a rebondi parce que le parasite responsable est devenu de plus en plus résistant aux médicaments et que le moustique qui le transmet a développé
de solides défenses contre le DDT; la diphtérie, qui a connu dans certains pays une recrudescence spectaculaire suite à la dislocation des programmes traditionnels de vaccination; la tuberculose, qui est en augmentation dans le monde entier, en raison notamment de son association étroite avec l’infection par le VIH; et le choléra, qui est réapparu dans des pays où il avait autrefois été éliminé, et dont la propagation est favorisée par le mauvais entretien des réseaux d’approvisionnement en eau et d’assainissement.

Une épidémie jugulée

Nul n’a oublié la terrible épidémie de fièvre hémorragique Ébola qui a frappé en 1995 la région de Kikwit, en République démocratique du Congo (ex-Zaïre). Avant qu’on ne parvienne à enrayer l’infection, 276 personnes avaient perdu la vie. La Fédération avait promptement réagi en envoyant sur le terrain une équipe de spécialistes qui s’étaient joints aux équipes de la Société nationale. Le Center for Disease Control des États-Unis (CDC), l’OMS, Médecins Sans Frontières (MSF) et maints autres organismes étaient engagés dans le combat.

Plus tard, deux médecins de la Croix-Rouge de la République démo-cratique du Congo furent détachés au Gabon afin de conseiller les autorités de la santé publique sur la façon de surmonter une crise similaire. Dans ce genre de situation, le rôle du Mouvement consiste moins à tenter de contrôler l’épidémie qu’à aider les services de santé et autres instances compétentes d’un pays donné à mettre en place les capacités requises pour y faire face.

En décembre dernier, lorsqu’une mystérieuse maladie apparut dans le nord-est du Kenya et dans le sud de la Somalie, causant un grand nombre de décès inexpliqués, la Croix-Rouge dépêcha aussitôt une équipe d’enquête sur place. Des gens vivant dans une vaste région récemment sinistrée par de dramatiques inondations souffraient de fièvre et de maux de tête bientôt suivis d’hémorragies et de vomissements, des symptômes rappelant ceux de la sinistre fièvre Ébola. Dans le même temps, les autorités signalaient une inquiétante multiplication des avortements spontanés et des morts par hémorragie chez les animaux domestiques.

Les analyses permirent de conclure à une épidémie de fièvre de la vallée du Rift causée par un virus détecté au Kenya en 1930. Les inondations avaient favorisé la prolifération de certaines espèces de moustiques qui portent le virus et le transmettent à l’animal et à l’homme. Au début du mois de février 1998, l’épidémie avait fait quelque 400 morts au Kenya et 80 en Somalie. Les éleveurs avaient perdu jusqu’à 70 pour 100 de leurs troupeaux – un véritable désastre financier pour ces paysans misérables.

Le docteur Ray Arthur, de la Division OMS des maladies émergentes et autres maladies transmissibles – surveillance et lutte (EMC), note: “Le Mouvement a été l’une des premières organisations à intervenir sur le terrain. Il s’est occupé de recueillir des échantillons aux fins d’analyse ainsi que de fournir des soins aux patients, puis a établi une liste de tous les cas répertoriés.” Cette redoutable épidémie, qui menaçait d’échapper rapidement à tout contrôle, a pu être jugulée grâce à une mobilisation internationale massive. Le docteur Michel Thuriaux, également membre de l’EMC, considère que le Mouvement dans son ensemble constitue pour l’OMS “un partenaire important”, grâce à ses activités et capacités
au plan tant international que national.

 

 

Prévention à la source

Dans les années 60, on a pu croire que les jours du paludisme étaient comptés. Mais la maladie a rebondi, le parasite étant devenu de plus en plus résistant aux médicaments et le moustique qui le transmet ayant développé de solides défenses contre le DDT. Depuis, elle ne cesse de progresser dans des régions où elle avait complètement disparu et, avec le changement climatique, elle menace désormais des zones jusqu’alors trop froides pour les moustiques.

À l’occasion de son élection, en mai, au poste de directeur général de l’OMS Gro Harlem Brundtland a déclaré devant l’Assemblée mondiale de la Santé: “Le paludisme est la principale maladie en Afrique et c’est une cause fondamentale de pauvreté. Chaque jour, 3000 enfants meurent de cette maladie et, chaque année, on dénombre 500 millions de cas parmi des enfants et des adultes. Qui a dit que les maladies infectieuses devenaient peu à peu un problème du passé? Le moment est venu de réagir et d’adopter une approche nouvelle. Le moment est venu de faire reculer le paludisme.”

À ce jour, aucun vaccin efficace n’a pu être développé contre les parasites des hommes, aussi la recherche d’une solution au problème du paludisme représente-t-elle un formidable défi. L’objectif consiste à mettre au point un vaccin qui puisse être employé parallèlement à d’autres moyens de lutte contre la maladie, comme le diagnostic précoce, la thérapie et la prévention par les médicaments ou les mesures de protection individuelle
telles que les moustiquaires imprégnées d’insecticide.

Le Mouvement s’emploie très activement à promouvoir des mesures environnementales propres à réduire les populations de moustiques et à persuader les communautés exposées de dormir à l’abri de moustiquaires. Dans les camps du sud de l’Azerbaïdjan où vivent quelque 34000 personnes déplacées, ses équipes d’approvisionnement en eau et d’assainissement ont travaillé sans relâche afin de drainer les eaux stagnantes et de protéger la population grâce à des pulvérisations d’insecticide. Quant aux équipes sanitaires, elles ont visité chaque foyer afin de dépister d’éventuels cas de paludisme non diagnostiqués. Enfin, des infirmiers et volontaires du Croissant-Rouge ont distribué des milliers de dépliants et d’affiches afin de sensibiliser les habitants au danger que représente cette maladie et de les initier aux mesures de prévention appropriées.

Funeste misère

“La misère est le plus meurtrier des fléaux”, affirme le docteur Alireza Mahallati, directeur du Département de la santé communautaire et de l’action sociale à la Fédération. Il plaide avec passion en faveur des quelque 1300 millions d’habitants de la planète qui vivent en dessous du seuil de pauvreté et des 830 millions de personnes qui souffrent de malnutrition chronique. “Une multitude de gens sont plongés dans le dénuement le plus extrême. Privés d’eau potable et d’installations sanitaires, mal logés, manquant de nourriture, ils constituent une proie facile pour les maladies en tous genres. Face à cette misère profonde, notre rôle consiste à les informer au mieux des risques auxquels ils sont exposés et des moyens de préserver leur santé.”

La pauvreté et l’urbanisation sau-vage sont particulièrement propices à la propagation du choléra, qui touche aujourd’hui aussi bien des régions jadis épargnées que d’autres où on le croyait jugulé. Dans le cadre de ses activités de secours, le CICR se consacre à restaurer les systèmes d’approvisionnement en eau et d’assainissement endommagés par la guerre, de manière à prévenir la dissémination des maladies infectieuses. L’année dernière, il a affecté 21 millions de francs suisses à ces efforts, essentiellement en Afghanistan, en Bosnie-Herzégovine, dans la région des Grands Lacs, en Irak et en Somalie.

La Fédération est membre du Groupe spécial mondial contre le choléra, et les Sociétés nationales jouent un rôle essentiel en initiant les auxiliaires de santé communautaires aux mesures de prévention et aux protocoles de traitement élaborés par l’OMS. Dans des pays comme l’Irak, le Rwanda, la Tanzanie et l’Ouganda, les équipes d’ingénieurs et de techniciens sanitaires de la Fédération s’emploient à prévenir la diffusion de la maladie parmi des communautés souffrant de carences en matière de nutrition, d’hygiène et d’eau potable. Au plus fort de l’épidémie en Ouganda, c’est dans les bidonvilles de Kampala que l’infection s’est propagée le plus rapidement, avec 100 à 150 nouveaux cas par jour. La Société nationale a recruté et formé une centaine de nouveaux volontaires et touché quelque 600000 habitants grâce à ses campagnes publiques de sensibilisation.

Conflits sociaux, urbanisation galopante, pauvreté et ignorance sont autant de facteurs aggravants de la
pandémie du VIH/sida. À cet égard, l’éducation représente un moyen de prévention vital. “On enregistre des progrès encourageants dans le traitement de la maladie, mais nous ne disposons pas des ressources financières ni humaines requises pour nous engager sur ce terrain, note le docteur Mahallati. C’est pourquoi nous faisons porter l’essentiel de nos efforts sur l’éducation des jeunes. Dans certaines des régions les plus touchées, comme l’Afrique subsaharienne, nous nous employons à promouvoir et à améliorer les méthodes de formation en vue de permettre aux communautés concernées de prendre elles-mêmes en charge les malades du sida, en institution et à domicile.”

 

Les prisons: bouillons de culture de la tuberculose

Depuis quelques années, on observe dans le monde entier une recrudescence dramatique de la tuberculose. Selon l’OMS, celle-ci aurait contaminé plus de 7 millions de personnes et en aurait tué environ 3 millions rien qu’en 1997, ce qui en fait la maladie infectieuse la plus meurtrière chez les adultes ainsi que la première cause de mortalité chez les jeunes femmes, qui sont plus de 900 millions à être infectées. Cette année, le bilan pourrait être d’un million de décès et de 2,5 millions de nouveaux cas parmi les femmes de 15 à 44 ans.

Le CICR a décidé de s’attaquer à ce fléau dans un cadre dont le choix peut sembler à première vue surprenant: les prisons. Sa longue expérience des lieux de détention lui assure les compétences requises pour le succès d’une telle entreprise. Le docteur Hernan Reyes, coordonnateur médical pour les activités liées à la détention, explique que les prisons, notamment dans les pays où les services de santé se sont effondrés, constituent des terrains propices à la propagation de cette maladie. “Pour contracter la tuberculose, il suffit de respirer: les cellules sont mal ventilées, pleines de fumée de tabac, et les détenus vivent en permanence dans la promiscuité. Bref, les prisons sont de véritables bouillons de culture.” Les gardiens sont eux-mêmes très exposés à l’infection et peuvent contribuer à propager la maladie à l’extérieur.

En collaboration avec les Sociétés nationales de plusieurs pays et régions de l’ex-Union soviétique ainsi qu’en Éthiopie et au Pérou, le CICR a donc mis en place des programmes de diagnostic et de traitement dans les prisons. La tâche est loin d’être aisée, du fait notamment que les détenus tentent couramment de troquer leurs médicaments contre d’autres biens. Il arrive même que les prélèvements de salive destinés aux analyses soient échangés à seule fin de permettre à des prisonniers non contaminés de sortir de cellule et de se faire hospitaliser. Dans de telles conditions, la stratégie de traitement de brève durée sous surveillance directe (DOTS) préconisée par l’OMS est plus indispensable qu’en toute autre circonstance.

“Pour réussir, insiste le docteur Reyes, il est essentiel qu’aucune faille ne vienne miner les efforts. C’est pourquoi nous travaillons en étroite liaison avec les programmes nationaux de lutte contre la tuberculose. Nous pensons qu’il est inutile de lancer une telle action sans disposer d’un laboratoire pour l’analyse des prélèvements de salive. Dans certains cas, nous avons dû amener nos propres laborantins, parce que les techniciens locaux étaient soumis de la part de certains prisonniers à des pressions insupportables – en un mot, des menaces – pour détecter des bacilles là où il n’y en avait pas.”

Le CICR a pour règle de ne pas entreprendre un programme
s’il ne peut être mené à bien correctement. “En interrompant un traitement avant terme, souligne encore le docteur Reyes, on lâche dans la nature des bacilles plus résistants aux médicaments.” Son homologue en charge de la formation, le docteur Rudi Coninx, note que, en Azerbaïdjan, la mortalité liée à la tuberculose était 50 à 100 fois plus élevée dans les prisons qu’au dehors, et qu’un prisonnier sur quatre décédait des suites de la maladie parce que le traitement était devenu de plus en plus chaotique au fil des ans. Certains pays ne comptabilisent même pas les décès de détenus consécutifs à la tuberculose dans leurs statistiques officielles, aussi est-il impossible de mesurer la gravité du problème. “Mais, conclut le docteur Coninx, si on ne résout pas le problème de la tuberculose dans les prisons, il a vite fait de devenir un véritable problème national.” Se fondant sur l’expérience acquise dans différents pays, le CICR a entrepris avec l’OMS la production d’un manuel sur le traitement de cette maladie en milieu carcéral.

 

Que réserve l’avenir?

Depuis l’éradication de la variole en 1980, peu nombreuses sont les mala-dies dont on peut encore escompter la disparition dans un futur raisonnablement proche: poliomyélite, filariose, lèpre, tétanos néonatal, rougeole, onchocercose et maladie de Chagas. Les autres, qu’elles soient “anciennes” ou “nouvelles”, vont probablement tenir en échec la science médicale bien avant dans le XXIe siècle. Le mieux qu’on puisse peut-être espérer serait de parvenir à garder sous contrôle les plus terribles d’entre elles.

Les nouveaux fléaux constituent de sérieux défis pour l’industrie pharmaceutique. Le développement de vaccins efficaces est un processus laborieux et de longue haleine, mais les chercheurs font tout ce qui est en leur pouvoir pour trouver des solutions. S’agissant, par exemple, de la bactérie e-coli (ETEC), responsable de 300000 à 700000 décès par an parmi les enfants de moins de cinq ans et principale cause de diarrhée dans les pays en développement, un vaccin prometteur a été élaboré en Suède. De nouveaux vaccins sont également en cours de développement pour plus de 60 autres maladies parmi lesquelles figurent des affections que, récemment encore, les plus visionnaires des chercheurs n’auraient pas imaginé pouvoir prévenir par ce moyen.

S’agissant, en revanche, du VIH/
sida, l’aptitude du virus à désactiver le système immunitaire humain a jusqu’à présent déjoué toutes les tentatives de mise au point d’un médicament ou d’un vaccin efficace. La recherche se heurte en outre au fait que personne n’est encore parvenu à établir quels sont les mécanismes immunitaires – pour autant qu’ils existent – susceptibles d’assurer une protection contre le virus. Sans cette information cruciale, les études cliniques de tout vaccin pourraient prendre des années.

Le docteur Joshua Lederberg, prix Nobel de physiologie et de médecine en 1958, avait jadis lancé un avertissement prémonitoire: “Le microbe qui, hier, a attaqué un enfant sur un lointain continent pourrait infecter le vôtre aujourd’hui et provoquer une pandémie mondiale demain.” Sa mise en garde n’a jamais été plus d’actualité qu’en cette fin de millénaire.

John Bland
Ex-rédacteur en chef du magazine de l’OMS
La Santé dans le Monde, l’auteur est aujourd’hui consultant auprès du Programme d’action de l’OMS pour l’élimination de la lèpre (LEP).


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