Les oasis médicales du Puntland
par Sean Deely

Pour Fatima, 17 ans, les contractions avaient commencé depuis plus de 48 heures quand Rugiyo Ahmed Musa fut appelée à son chevet. Rugiyo est sage-femme à la clinique de soins maternels et infantiles du Croissant-Rouge de Somalie à Qarhis, dans le nord-est du pays. Fatima s'était évanouie près du village après une marche de trois heures.

Fatima attendait son premier enfant. Comme la quasi-totalité des femmes somaliennes, elle avait subi l'excision durant son enfance - dans son cas, la version dite "pharaonique" de cette mutilation, consistant dans l'ablation du clitoris et des lèvres vaginales et la suturation du vagin. On estime qu'entre 100 et 132 millions de femmes et de jeunes filles ont été soumises à cette pratique à travers le monde. L'opération est généralement effectuée par une accoucheuse traditionnelle au moyen, non pas d'un scalpel, mais de lames de rasoir ou d'instruments plus rudimentaires encore. Elle oblige à pratiquer une épisiotomie, au moment de l'accouchement, afin de permettre au bébé de sortir.

En examinant Fatima, Rugiyo constata que la jeune femme présentait une dilatation de huit centimètres, mais que l'épisiotomie effectuée quelques jours auparavant par l'accoucheuse locale était insuffisante. Seule une incision verticale avait été pratiquée, si bien que le bébé était coincé. Rugiyo fit une seconde incision, cette fois latérale, et aida Fatima à accoucher.

Complications fatales

Serad Aden Mohamed, elle aussi sage-femme et responsable des services de santé de la section du Croissant-Rouge de Garowe, supervise sept dispensaires de soins maternels et infantiles. "Les cas comme celui-ci sont légion, parce que, faute de cliniques, les femmes - en particulier les nomades - font appel à des accoucheuses traditionnelles dont la plupart n'ont aucune formation spécialisée. Certaines ne savent même pas quand il convient de couper le cordon ombilical ou comment libérer les voies respiratoires du nouveau-né. Lorsque des complications surviennent, elles sont totalement démunies."

Résultat: de nombreuses femmes meurent en couches. Avec un taux de 1600 décès pour 100000 accouchements de bébés vivants, la mortalité maternelle en Somalie est la plus élevée du monde. Quant aux taux de mortalité néo-natale et infantile, l'Unicef estime qu'ils s'élèvent, respectivement, à 132 et 224 pour 1000 enfants nés vivants. En d'autres termes, un enfant sur trois décède avant d'avoir atteint l'âge de cinq ans.

En proie à d'énormes problèmes de santé publique allant des infections respiratoires à la diarrhée en passant par la rougeole et la tuberculose, la population du Puntland (un peu plus d'un million d'habitants) est disséminée à travers un territoire plus vaste que l'Angleterre. Les routes y sont rares et les cliniques plus rares encore. Selon le Directeur général de la Santé de l'Administration régionale de Garowe, le Puntland dispose en tout et pour tout de 63 médecins diplômés, 5 hôpitaux, 3 centres de santé, 25 cliniques maternelles et infantiles et 62 dispensaires (dont un grand nombre ne fonctionne pas).

L'éventail des services de santé à Qarhis reflète bien la situation d'ensemble du Puntland. Outre les accoucheuses traditionnelles, le village compte cinq guérisseurs, au nombre desquels Munina Osman, 63 ans. Son grand-père était un guérisseur traditionnel réputé dans toute la région. Sa grand-mère appartenait elle aussi à la corporation. "J'ai beaucoup appris avec eux dans ma jeunesse et, depuis que j'ai commencé à exercer à l'âge de 20 ans, j'ai acquis une grande expérience."

Munina soigne essentiellement de trois manières: par brûlure, par cou-pure et par administration d'herbes médicinales. "En cas de fièvre, je recours toujours à la brûlure afin de stopper l'infection. Autrement, celle-ci s'étend et cause des dommages durables." Parfois, elle "coupe" ses patients, autrement dit, elle pratique de petites incisions sur le point douloureux, généralement au moyen d'une lame de rasoir. Munina souligne que les brûlures et les coupures sont toujours superficielles et qu'elle veille à ne pas léser les veines. Quant à sa troisième spécialité, elle consiste en préparations à base d'herbes et de graisse de mouton destinées à traiter diverses maladies.

A part cela, le village possède deux "drugstores" installés dans la rue principale. On peut y trouver, parmi un très large éventail d'articles en tous genres, quelques fournitures et produits de santé. Les stocks de médicaments sont très limités et les "pharmaciens" n'ont aucune formation spécialisée.

Terre de contrastes

Depuis l'effondrement du gouvernement central en 1991, la société somalienne est plongée dans une spirale de violence. Un conflit de faible intensité perdure dans la partie centrale-méridionale du pays, entravant les efforts de développement et de relèvement et maintenant la population dans une situation très précaire. Par comparaison, l'État du Puntland, au nord-est, jouit d'une relative stabilité. L'aide d'urgence du Mouvement inclut la fourniture de vivres, de secours non alimentaires et de semences. Seule institution pouvant revendiquer une implantation nationale, le Croissant-Rouge de Somalie administre, avec l'appui du CICR, de la Fédération et de diverses Sociétés nationales, quatre hôpitaux et 45 dispensaires de santé répartis dans tout le pays.

Un service vital

En 1993, le Croissant-Rouge de Somalie a lancé, avec le concours de la Fédération internationale, un programme intégré de soins de santé s'appuyant sur un réseau de cliniques maternelles et infantiles, de services de consultations de jour et de dispensaires. Avec l'appui de la Fédération et du CICR, la Société nationale administre aujourd'hui 2 hôpitaux et 45 cliniques et dispensaires au bénéfice de quelque 840000 personnes. Douze de ses cliniques sont situées dans le Puntland où elles offrent un service vital à des milliers de mères et d'enfants.

Chaque mois, le Croissant-Rouge réapprovisionne ses cliniques, leur fournissant un assortiment de médicaments essentiels et une réserve de vaccins.
Chaque année, il offre en outre une formation et des trousses médicales spéciales à trois accoucheuses traditionnelles qui travaillent en étroite collaboration avec les cliniques. Dans toutes ces activités, la Société nationale dépend étroitement du soutien fourni par la Fédération, le CICR, la Banque mondiale et l'Unicef.

En avril 2000, la Fédération, la Société nationale et la Banque mondiale ont lancé conjointement une étude visant à promouvoir le relèvement du secteur de la santé du Puntland. Cela comportait, entre autres, d'élaborer un système de ventilation des coûts des cliniques entre les patients qui ont les moyens de payer les soins, le Département de la Santé en formation au sein du ministère des Affaires sociales du Puntland et les donateurs internationaux qui financent le programme depuis 1993.

La première phase de l'étude s'est conclue en mars 2001 avec la mise en œuvre d'un projet pilote d'une année destiné à développer un service de soins de santé primaires à la clinique de Qarhis. Ce projet s'appuie sur un partenariat entre le Conseil des Anciens du village, le Département de la Santé du Puntland et le Croissant-Rouge de Somalie, les trois partenaires se partageant les coûts de fonctionnement de la clinique à raison de 80% pour la Société nationale et ses donateurs, 15% pour la communauté et 5% pour le Département de la Santé. L'avenir de la clinique est ainsi assuré, au moins pour un temps.

Fatima, comme beaucoup d'autres habitants de la région, ne peut que s'en féliciter. Son travail prolongé avait provoqué une sérieuse hémorragie. Heureusement, Rugiyo était là, avec le savoir-faire et les produits nécessaires pour faire se contracter l'utérus et stopper l'épanchement, ce qu'une accoucheuse traditionnelle aurait été dans l'incapacité de faire. "Sans la clinique, la mère et l'enfant seraient probablement morts", conclut Serad Aden Mohamed.