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Soutien psychologique
luxe ou nécessité?
Iolanda Jaquemet

Pour fournir un soutien psychologique efficace, il est essentiel d'extérioriser
et de dédramatiser les sentiments de stress.

 

Le personnel humanitaire est de plus en plus conscient de la dimension psychologique de ses services.

Pendant la plus grande partie du siècle dernier, les organisations engagées dans les secours d'urgence ont répondu à quatre besoins fondamentaux des populations sinistrées: nourriture, eau, abri et santé physique. C'est seulement au cours des deux dernières décennies qu'on a commencé à se préoccuper véritablement du bien-être émotionnel, lequel a graduellement été reconnu comme un cinquième besoin essentiel de l'individu.

Et, à l'aube du nouveau siècle, la prise de conscience de ce besoin se traduit par l'intégration progressive de services de soutien psychologique au sein des organisations humanitaires. Les responsables des politiques comme les donateurs doivent désormais tenir compte du fait que les chocs émotionnels et autres traumatismes provoqués par les situations de crise constituent à terme une sérieuse entrave aux efforts de relèvement. Plus vite on intervient sur le plan psychologique, plus vite les communautés affectées redeviennent autosuffisantes et aptes à contribuer à leur propre reconstruction. Croix-Rouge, Croissant-Rouge a demandé à la journaliste Iolanda Jaquemet de se pencher sur cette question.

"Catalino, Catalino!" À la vue du volontaire de la Croix-Rouge de El Salvador, une nuée d'enfants surgit de l'ombre des bananiers - on va s'amuser, oublier, l'espace d'une heure, les tremblements de terre, les masures aux toits de tôle, la misère ordinaire. Bientôt, le cercle bruit de rires et d'éclats de voix pendant que se déroulent les jeux organisés par les volontaires. Puis arrive le moment tant attendu de la "pinata": une grosse poupée en carton et en papier crépon multicolore que les enfants frappent à coups de bâton jusqu'à ce que, de son ventre rebondi, se déverse une cascade de bonbons. L'excitation est à son comble, on se bouscule pour le butin, sous la pluie qui commence à tomber.

La scène se passe à la fin du mois de mai 2001 aux franges de Candelaria, une petite ville située à l'est de San Salvador. Trois mois auparavant, l'école primaire s'est effondrée lors d'un tremblement de terre, tuant huit enfants et deux maîtres. Mais le pire s'est déjà produit: le 13 janvier, puis le 13 février, deux violents séismes ont fait près de 9000 morts et blessés, plus d'un million de déplacés et de sinistrés - une véritable tragédie pour ce petit État pauvre de 6,2 millions d'habitants.

Le Mouvement s'est aussitôt mobilisé. Depuis l'ouragan Mitch, en 1998, la Fédération dispose d'un bureau sur place. "Nous avons rapidement identifié un besoin important en soutien psychologique", raconte Ian Logan, qui a dirigé les opérations côté Fédération. Ce vieux routier de l'humanitaire sait que la population vient de vivre un événement aussi traumatisant qu'un conflit: le sol qui se dérobe subitement sous les pieds, le bruit, les odeurs qui montent des entrailles de la terre. Et le cauchemar semble ne jamais devoir finir - pendant deux mois, les répliques se compteront par milliers.

Les habitants eux-mêmes prennent conscience de l'accumulation des malheurs qui les frappent, ne laissant indemnes ni les corps, ni les esprits. "Je n'ai que 31 ans, mais, avant cela, j'ai déjà vécu une longue guerre civile, l'ouragan Fifi, deux autres grands tremblements de terre, Mitch - sans parler de la violence quotidienne et de la délinquance", énumère un collaborateur de la Société nationale.

Le fait de participer à des violences ou d'en être simplement témoin provoque des blessures psychologiques.

Le rire: un remède souverain contre le stress.

Qu'est-ce que le stress?

"Emprunté à la mécanique, le mot stress désigne la réponse de l'organisme face à une agression. Tel le métal soumis à une pression, le corps humain peut rester élastique, se déformer - ou se rompre.
On distingue différentes sortes de stress,
à commencer par le stress de base, très fréquent au début d'une mission pour le travailleur humanitaire. L'accumulation d'agressions quotidiennes, même mineures, peut ensuite conduire au stress cumulatif, d'autant plus dangereux qu'il est sournois. Fatigue, troubles du sommeil, retrait social, douleurs diffuses, troubles digestifs ou maux de tête en sont les symptômes les plus courants. Un incident grave - attaque, prise d'otages, catastrophe naturelle -, enfin, peut engendrer un état de stress traumatique qui, s'il se prolonge, risque d'évoluer en trouble de stress post-traumatique (post-traumatic stress disorder - PTSD).

Premiers secours psychologiques

Heureusement, la Croix-Rouge américaine a dépêché un expert en soutien psychologique. Deux semaines à peine après la première secousse, le docteur Joseph Prewitt Diaz a déjà formé 120 volontaires de la Croix-Rouge de El Salvador répartis en "brigades de santé mentale", qui travailleront également sous la bannière de plusieurs Sociétés nationales partenaires (française, italienne, américaine). Accompagnés de psychologues et de psychiatres du Ministère de la santé, les volontaires font du porte-à-porte aux côtés des équipes médicales. "Nous ne parlions pas de santé mentale, cela aurait mis des barrières, raconte Patty Herrera, l'une des volontaires. Nous demandions aux gens s'ils avaient perdu un proche, s'ils avaient mal au ventre, à la tête.". Et les problèmes faisaient surface: les enfants qui font pipi au lit, les cauchemars, le cœur qui bat la chamade, les états dépressifs, la peur que cela recommence.

Des principes simples sont appliqués. Il faut offrir aux gens l'occasion d'exprimer leur souffrance, faire preuve d'empathie, expliquer que leurs réactions sont normales et donner des informations claires, car les rumeurs aggravent le stress. Lors du premier passage, on demande, pour les cas les plus graves, un traitement spécialisé. Pour les autres, il y aura des visites de suivi et, surtout, des réunions communautaires, où les membres du groupe partagent leur vécu. Il ne s'agit pas de traitement, mais bien de prévention: avoir une chance de s'exprimer évite souvent des complications ultérieures. "Les gens ont besoin de cette aide dans les trente jours, affirme Oscar Morales, secrétaire général de la Croix-Rouge de El Salvador. Passé ce délai, ils intériorisent, et les conséquences peuvent être fatales."

Kosovo - Les spécialistes de la santé mentale privilégient la communication afin d'identifier
les personnes ayant besoin d'un soutien psychologique.

Le soutien psychologique aide les victimes passives à devenir des survivants actifs.

Au Salvador, le Mouvement a d'emblée donné une dimension plus large à son programme, comme le reflète son nom: soutien psychosocial. Des thérapies de groupe ont été organisées avec les maîtres d'école (600 ont été formés aux premiers secours psychologiques) et les leaders communautaires. Discussions et exercices de relaxation ont été couplés avec des notions de premiers secours, des consultations médicales, des conseils sur l'alimentation des enfants. Ces derniers ont fait l'objet d'une attention particulière. Un livre de coloriage de la Croix-Rouge américaine, des spectacles de marion-nettes et des clowns ont développé, par le jeu, le même thème: "vivre après le tremblement de terre".

"Au début, les gens espéraient de nous une aide matérielle, poursuit Patty. Mais, à la fin, ils étaient simplement heureux d'avoir parlé, et ils nous demandaient de revenir." "J'ai vu des hommes pleurer en public lors des thérapies de groupe, ajoute Fatima Palacios, psychologue à la Croix-Rouge italienne. C'est une véritable révolution culturelle dans ce pays qui exalte le "macho" inébranlable."

Il en est allé de même lors des sessions de débriefing qui ont réuni, courant mars, 1200 volontaires et membres du personnel du Mouvement. "Tous les participants nous ont dit que c'était la première fois que quelqu'un les écoutait, constate l'organisatrice des sessions. À la maison, ils n'avaient pas envie d'évoquer leur expérience et, au travail, ils craignaient que leurs chefs ne les perçoivent comme des faibles s'ils avouaient leurs états d'âme, et qu'ils ne les chassent de la Croix-Rouge." Pour la première fois, on offrait à ces hommes et à ces femmes le droit de reconnaître qu'absorber à longueur de journée les souffrances des autres est épuisant émotionnellement.

Une lente évolution

Il y a deux ans, après le passage de l'ouragan Mitch, la Société nationale avait mis sur pied une opération classique de secours et d'assistance médicale. Mais, en 2001, le Mouvement a lancé au Salvador le premier programme de soutien psychologique d'Amérique centrale et l'un des premiers au monde à être intégré dans une intervention d'urgence. C'est le résultat d'une lente évolution des mentalités, caractérisée par la prise de conscience du fait que les victimes de catastrophes ne sont pas seulement des êtres de chair, mais qu'elles éprouvent aussi des émotions, et que leurs facultés et capacités peuvent être gravement et durablement amoindries par les blessures psychiques résultant de tels événements. "Or, toute société a besoin de survivants actifs, pas de victimes passives!", souligne Lise Simonsen, en charge des programmes de soutien psychologique à la Fédération.

Dès 1917, pourtant, les travaux du docteur Salmon avaient mis en évidence l'existence de traumatismes psychologiques chez les combattants du premier conflit mondial et établi que les chances de guérison sont en proportion de la rapidité de l'intervention - tout comme pour un membre fracturé. Une cinquantaine d'années plus tard, la guerre du Vietnam a popularisé le concept de stress post-traumatique et les Américains ont commencé à mettre en pratique les découvertes du docteur Salmon, dans le contexte non seulement des conflits, mais aussi d'autres situations critiques comme les catastrophes aériennes.

Et, à mesure que progressait la prise en compte des besoins psychologiques des sinistrés, on s'est aperçu que cette assistance devait s'étendre également aux "victimes secondaires". Ainsi, lorsque, dans les années 1980, une série de naufrages de ferries a endeuillé le nord de l'Europe, les Sociétés nationales ont été confrontées à la détresse, non seulement des rescapés, mais aussi des familles des disparus et des sauveteurs. De fait, tous les individus mêlés de près à ces situations tragiques sont exposés à un stress aigu.

 

 

Ces expériences conduisirent le Mouvement à organiser en 1991 une Conférence sur le soutien psychologique à Copenhague. Deux ans plus tard, dans la même ville, la Fédération ouvrait son Centre de référence pour le soutien psychologique. Mis sur pied conjointement par la Fédération et la Croix-Rouge danoise, celui-ci a pour mission principale d'aider les Sociétés nationales qui souhaitent développer des programmes dans ce domaine. "À l'époque", se souvient le docteur Jean-Pierre Revel, qui représentait la Fédération à la Conférence de 1991, "la cause était loin d'être entendue".

C'est alors que se produisit un tournant décisif avec l'émergence de conflits d'un type nouveau et l'exposition plus massive que jamais des acteurs humanitaires à des atrocités à grande échelle. Les guerres de Somalie, du Liberia, de Croatie et de Bosnie-Herzégovine, puis, en 1994, le génocide rwandais, contraignirent en effet certaines organisations à prendre en compte non seulement le traumatisme des victimes, mais aussi celui de leurs propres collaborateurs - à une échelle inédite.

"Dès 1989", rapportent Sinead O'Donovan et Michel Baduraux, respectivement infirmière et médecin au Haut-Commissariat des Nations unies pour les réfugiés (HCR), "nous avions effectué les premiers débriefings pour les délégués confrontés à des massacres, mais nous ne disposions d'aucune poli-tique institutionnelle en la matière.

Ondes de Choc

Le 26 avril dernier, six collaborateurs du CICR étaient assassinés en République démocratique du Congo. Cette tragédie n'était pas, hélas, la première à frapper l'institution. Pendant longtemps, pourtant, ses employés avaient caché leurs propres sentiments derrière leur masque de "moines combattants" de l'action humanitaire, même dans les circonstances les plus dramatiques. Parler de ses émotions semblait indécent en regard de la souffrance des victimes. En mai 1992, toutefois, la mort d'un chef de délégation, tué dans une embuscade contre le convoi qui le menait à Sarajevo, est venue bousculer la tradition. Le docteur Barthold Bierens de Haan se souvient tout à la fois d'une pesanteur inaccoutumée au siège et d'une réponse un peu courte: "On a mis le drapeau en berne, observé une minute de silence, puis on s'est remis au travail."

Fort de son expérience avec les patients traumatisés dans les hôpitaux, ce psychiatre se dit alors qu'il fallait "faire quelque chose". Il trouva une oreille attentive auprès du directeur des opérations, ainsi que sur le terrain, où les conflits en Somalie et au Liberia posaient des défis inconnus auparavant.

Cette évolution coïncida avec l'arrivée d'une nouvelle génération de délégués, plus prompts à exprimer leurs sentiments et plus exigeants quant aux conditions dans lesquelles allaient se dérouler leurs missions. Le professionnel de l'humanitaire remplaçait l'idéaliste mû par un "appel supérieur". Dans l'intervalle, les responsables avaient commencé à s'inquiéter de la rotation trop fréquente du personnel, des maladies et des dépendances - en particulier à l'alcool. La vie en délégation était également mise en cause: surcharge de travail, précarité matérielle, sentiment d'impuissance face aux victimes, tensions dans l'équipe. Peu à peu, on comprit que le stress peut être à l'origine de sérieux incidents parce qu'il affecte la capacité d'analyse. Cette prise de conscience déboucha sur la mise en place d'un débriefing émotionnel qui compléta le traditionnel débriefing opérationnel. Et, aujourd'hui, l'"unité stress" collabore étroitement avec les responsables de la sécurité. Les statistiques sont édifiantes: un délégué sur quatre a connu durant sa mission des problèmes de santé liés au stress, et un sur vingt a souffert de stress post-traumatique.

En amont, il y a la prévention. Durant leur formation, les délégués apprennent ce qui les attend sur le terrain et sont invités à reconnaître leurs propres limites. Depuis l'année dernière, un programme pilote leur permet en outre d'approfondir leur réflexion sur la relation aux victimes. De leur côté, les membres de l'"unité stress" effectuent des missions d'évaluation sur le terrain: "Au retour, nous faisons des suggestions aux chargés de programmes, au département des ressources humaines, aux responsables de la sécurité, et on nous écoute de plus en plus", relève le docteur Bierens de Haan. Et, bien sûr, ils interviennent sur le terrain en temps de crise, comme après la récente tragédie.

"Il est essentiel que l'employeur reconnaisse la souffrance de son personnel et fasse preuve d'empathie. Cela devrait devenir une pratique institutionnelle", conclut le psychiatre.

 

 

Dans les années qui suivirent, un nombre croissant de nos collègues se trouvèrent exposés à des situations de guerre. Face à leur évidente détresse, nous nous sommes dit qu'il fallait faire quelque chose de plus structuré."

Le dernier jalon en date est l'exode massif du Kosovo, au printemps 1999. Les réfugiés qui arrivaient en Macédoine et en Albanie étaient rapidement pris en charge sur le plan matériel, mais un problème demeurait: c'étaient des victimes de la terreur. "Avant, le soutien psychologique était considéré comme une aide complémentaire, envisageable une fois qu'on avait satisfait les besoins liés à la survie, note Jean Pierre Revel. Au Kosovo, l'absence d'épidémie ou de crise nutritionnelle a permis de réaliser qu'il fallait aborder le soutien psychologique dès la phase d'urgence." On mesure le chemin parcouru quand on sait qu'il aura fallu attendre onze ans pour que soit créé un programme de soutien psychologique pour les victimes de la catastrophe nucléaire de Tchernobyl.

En 1992, la Fédération internationale et le CICR avaient toutefois déjà pris des initiatives en matière de soutien psychologique. La Fédération avait engagé une psychothérapeute pour débriefer ses délégués et intervenir lors de crises majeures, comme au Kosovo et lors du séisme en Turquie, en 1999. Pour sa part, le CICR s'était doté cette même année d'une "unité stress" pour les délégués. Plus récemment, il a ajouté des volets psychologiques à ses activités traditionnelles - comme en Algérie, où l'institution soutient un programme du Croissant-Rouge en faveur des femmes violées et des enfants victimes de la violence. Les employeurs y trouvent d'ailleurs leur compte: suite à l'introduction en 1990 d'un vaste programme de soutien psychologique, la Croix-Rouge américaine a vu chuter de manière spectaculaire le nombre des départs de ses volontaires.

Dans l'intervalle, diverses Sociétés nationales ont lancé de fructueux programmes recensés dans une récente et très éclairante publication de la Fédération: "Psychological support: best practices from Red Cross and Red Crescent Programmes" (Genève, 2001). L'OMS, de son côté, a multiplié les consultations dans ce domaine et choisi la santé mentale comme thème de l'année 2001. Le HCR, l'UNICEF et un certain nombre d'ONG (Médecins sans Frontières, Care, notamment) ont également lancé des programmes pour les victimes tout en systématisant le soutien à leurs propres collaborateurs.

 

 

Prévenir plutôt que réagir

Mette Sonniks, qui dirige le Centre de référence de Copenhague et collabore avec un nombre grandissant de Sociétés nationales, se félicite de l'ouverture qu'elle rencontre sur tous les continents. Elle émet toutefois une réserve: "Je suis souvent invitée non par la hiérarchie, mais par les employés. Cela offre les avantages d'une approche de bas en haut, mais l'inconvénient est que si les responsables n'y voient pas une priorité, les ressources ne suivront pas!"

Or, c'est un véritable problème, surtout lors de catastrophes majeures. Au Salvador, 2 pour 100 seulement de la population affectée a bénéficié d'un appui psychologique. Spécialiste de ce domaine à l'OMS, Mary Petevi avance des chiffres qui donnent le vertige: "Il y a actuellement 1,8 milliard de personnes vivant dans des zones de conflit, en phase de transition ou en situation d'instabilité totale. On estime que 10 pour 100 sont traumatisées et qu'une proportion égale développera des dysfonctionnements. Cela fait 360 millions d'êtres qui auraient un besoin aigu de soutien. Or c'est impensable avec les moyens actuels."

Ces problèmes d'échelle justifient encore davantage une approche non médicalisée, fondée sur la participation de la communauté. La souffrance n'est pas une maladie, et psychiatriser les victimes du stress serait contre-productif. Mais, souvent, le traitement individuel est trop coûteux et, de plus, étranger à la culture locale. La solution réside dans une formation en chaîne associant volontaires, secouristes, travailleurs sociaux, enseignants et autres membres de la communauté. Là encore, le Salvador offre un exemple intéressant. Décidée à institutionnaliser le soutien psychosocial, la Société nationale a engagé, avec le concours financier de la Fédération, une psychologue qui devra sensibiliser les volontaires à l'aspect émotionnel de leur travail. L'idée est de décloisonner ce domaine, qui doit devenir une composante à part entière de la préparation aux catastrophes.

La dimension culturelle est évidemment primordiale. Si les blessures psychologiques sont quasiment universelles, la façon de les prendre en charge varie d'une culture à l'autre. Toutefois, les réseaux de solidarité traditionnels ne suffisent plus, ne serait-ce que parce qu'ils sont en train de s'affaiblir dans les sociétés en transition. Au Salvador, c'est précisément le soutien psychosocial qui a permis de réorganiser des communautés, et les comités nés à cette occasion sont devenus des forums pour la reconstruction. En outre, même des réseaux solides rencontrent leurs limites lors d'une crise grave. Nombre de spécialistes plaident donc pour une intégration des approches traditionnelles et modernes. Partie intégrante de la collectivité, les collaborateurs de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge sont particulièrement bien placés pour assurer une telle intégration. Au Salvador, les volontaires utilisaient des références religieuses lors de leurs interventions. Au Kosovo, l'approche se base non sur les individus, mais sur les familles. Quant au programme de la Croix-Rouge danoise destiné aux enfants affectés par les conflits armés dans les Balkans, il s'appuie sur des personnes très respectées dans cette région: les maîtres d'école.

Les catastrophes mettent au jour des problèmes de fond. Au Salvador, les médias n'ont jamais autant parlé de la violence familiale que depuis le tremblement de terre. Cela pose une grave question éthique: peut-on se contenter de faire du soutien psychologique après un désastre dans des pays où la vie elle-même est un désastre? "Que fera une mère de famille d'une psychothérapie, si elle n'a rien à donner à manger à ses dix enfants?", résume à l'OMS Mary Petevi, qui plaide pour une approche novatrice, intégrant soutien psychologique, social et matériel.

Au bout du compte, l'humanitaire tient peut-être là une chance de repenser son action en profondeur. De considérer enfin les êtres - faits de chair et de sensibilité - dans leur globalité. De jeter des passerelles avec d'autres acteurs et de donner enfin la priorité aux communautés. Enfin, et surtout, d'humaniser pleinement son action.

La souffrance n'est pas une maladie, et psychiatriser les victimes du stress serait contre-productif.

Iolanda Jaquemet
Journaliste indépendante résidant à Genève.


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