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艾滋病在失去关注吗?

 

金融危机与不断增加的贫困会逆转数十年来在艾滋病防治上取得的进展  

15年前,汉娜•纳扎罗娃从医生那里得到了一个令人震惊的坏消息。据称她是艾滋病病毒(HIV)阳性,那年她19岁。官员们还告诉纳扎罗娜她的病从长期来看几乎没有痊愈的可能,并让她在一张表上签字,表示承认自己感染了艾滋病病毒,并明白向别人传染这种病毒要受到法律制裁。

白俄罗斯的艾滋病预防宣传和落后的公共卫生机构结果却证实了她的可怕前景。“那时候,我真地感觉自己就要完了,心里也这么默念着。”纳扎罗娃说。她在十几岁时就一直吸毒,随后的“可怕年月”在浑浑噩噩中过去。“既然我只能活几个月了,我决定痛痛快快地把剩下的日子过好。”

纳扎罗娃更加放纵自己吸毒。

几年过去了,纳扎罗娃仍然活着,尽管她纵情吸毒。在她得知自己感染了艾滋病病毒后不久,白俄罗斯引进了抗逆转录病毒药物,这种药物发挥出独特的抗病毒魔力。纳扎罗娃最终戒除了毒瘾,如今对外不避讳自己是艾滋病病毒阳性,并担任白俄罗斯红十字会的志愿者,从事同伴教育工作。

通过一种奇怪的矛盾方法,艾滋病病毒拯救了她,但这只是因为她有机会接受抗逆转录病毒治疗,而大多数艾滋病病毒携带者还没有机会接受这种治疗。

生命延续的奇迹

纳扎罗娃的经历证明了抗逆转录病毒药物的良好疗效,而她的这种经历如今正在变得正常而普通。艾滋病病毒是30多年前首次在中非丛林中神秘出现的,从那以后,对这种病毒的应对工作走过了一段很长的路。

经过几十年来投资数十亿美元的研究,艾滋病从一种不治之症发展成为一种可控制的慢性病,而这在很大程度上是由于抗逆转录病毒药物的出现。

更可喜的是,如今有证据表明这种延长生命的药物治疗还同时具有潜在的完全控制病毒传播的功能。然而,正当科学家们进一步研究如何抑制这种病毒并可能将其彻底消灭时,金融危机爆发了,同时人们产生了捐助疲劳,关于在艾滋病研究上投入过多的批评也不断增加。于是,艾滋病研究几十年来所取得的进展面临停滞的危险。

而且,由于资金不足,对病人后续治疗不够,基础设施差,检测不到位,卫生部门出现倦怠,以及艾滋病污名化,因此抗逆转录病毒治疗项目持续受到严重阻碍。每年估计仍有200万人死于与艾滋病有关的疾病,使艾滋病病毒成为当今世界上最主要的传染病杀手。

联合国艾滋病规划署2009年12月发布的《关于全球金融和经济危机对艾滋病防治工作的影响的报告》表示,在维持抗逆转录病毒治疗方面存在困难的国家在比例上从11%上升到21%。在所有进行调查的国家中,有59%的国家预料在未来12个月艾滋病防治项目会受到影响。这些国家的艾滋病病毒携带者占世界总数的75%。报告最后表示:“可以预见的是,金融危机和治疗需求的不断增加将从长期上对抗逆转录病毒治疗产生严重的不利影响。”

需求的增加

治疗时间的提前也使不胜负荷的卫生系统压力更大,并使主要捐助者对于他们能在多大程度上继续资助抗逆转录病毒治疗项目产生疑问。世界卫生组织调整艾滋病防治指导意见后,建议艾滋病病毒感染者在体内CD4细胞单位计数下降到350时就应开始治疗,而不是以前下降到250时才开始。结果是,需要正式治疗的人数急剧增加 [CD4是一种重要的免疫细胞,抵抗入侵人体的微生物(如病毒)]。

在2008年,估计需要治疗的艾滋病病毒感染者为大约970万人。世界卫生组织的新指导意见公布后,预计需要治疗的人数要翻一番,而这个时候世界上的艾滋病项目捐助环境在金融危机的持续影响下已经开始变得不容乐观。而且,在经过1996年的流行高峰后,新感染者人数持续攀升,只是速度比过去慢。

平均每有两名开始治疗的感染者,就会另有五人受到感染。在有些国家,艾滋病病毒感染率在经过十多年的稳定或下降状态后,又显现出上升的态势。例如在乌干达,政府报告称感染率从四年前的6%上升到2009年6.4%。

在撒哈拉以南的非洲地区,越来越多的新感染者在老年群体中出现,而在美国,《新英格兰医学杂志》称某些群体(尤其是年青黑人男性同性恋者)的感染率与在受艾滋病影响最严重的非洲国家所发现的感染率相当。

在东欧和前苏联集团国家,根据联合国艾滋病规划署的报告,艾滋病病毒以前是一种集中于注射吸毒者和从妓者的“小范围流行病”,如今正在悄悄扩大到大众人群。2001年以来,俄罗斯、东欧和中亚国家的艾滋病病毒感染率基本上增加了一倍,使得这个地区成为世界上感染者增加最快的地方。

“捐助疲劳并非危言耸听”

这是加拿大温哥华市区一个阳光明媚的春日,但灿烂的阳光几乎难以穿透朱利奥•蒙塔内尔狭窄办公室里萤光灯的昏暗。蒙塔内尔是英属哥伦比亚大学圣保罗医院的知名艾滋病研究员。

作为国际艾滋病学会会长和英属哥伦比亚艾滋病研究中心主任,蒙塔内尔在艾滋病研究上取得了突破性成就,首先发现高效抗逆转录病毒治疗可以显著减少病毒的传播。问题是如何把这种疗法提供给需要者使用。

“捐助疲劳并非危言耸听。”蒙塔内尔说,“各国政府和多边、双边捐助者都希望削减花费。令人啼笑皆非的是,正当我们历史性地第一次能够找到战胜这种病魔的方法时,却发生了这个危机。”

艾滋病病毒感染者人数

世界上艾滋病病毒感染者的人数持续攀升(上表),而新感染者人数总体呈下降态势。这意味着越来越多的人需要接受抗艾滋病病毒治疗,但也表明在抗艾滋病病毒药物作用下病毒传播在减少。

艾滋病病毒新感染者人数

艾滋病病毒感染率在美国和欧洲的某些群体中呈上升态势,而在东欧、俄罗斯和中亚等地区或国家,艾滋病病毒感染率自2001年以来几乎增加了一倍。

资料来源:UNAIDS Aids Epidemic Update

2006年,蒙塔内尔和他的研究小组证实,高效抗逆转录病毒治疗可以抑制病毒自我繁殖,使其不会再传播。随后,《柳叶刀》2009年1月发表的一篇由世界卫生组织专家撰写的文章通过数学模型证明,每年进行普遍自愿检测并及时进行抗逆转录病毒治疗可以使艾滋病病毒传播在十年后减少95%。此外,蒙塔内尔及其研究小组如今不断有新的发现。新发现表明,艾滋病病毒实际上是一种“慢性炎症”,在它大肆破坏人体免疫系统之前就会产生各种威胁宿主生命的疾病(如心脏病、小静脉血栓及增加中风的可能性),这也是尽早开始治疗的又一个原因。

今天,联合国艾滋病规划署非常乐见检测与抗逆转录病毒治疗(即如今常说的“检测与治疗”)的快速扩展,已把艾滋病防治工作中的抗逆转录病毒治疗作为全球倡导项目的重要内容。倡导人员认为主要障碍有两个,一是捐助者资助长期抗逆转录病毒治疗项目的意愿不断降低,二是不堪重负的贫困国家由于“缺乏吸收能力”而依然无力实施有效防治。所谓“缺乏吸收能力”,平易的说法就是:基础设施不足、人手不够和贫困不断加剧。


由于接受抗逆转录药物治疗,白俄罗斯的汉娜•纳扎罗娃看到了更加光明的未来。现在,她作为白俄罗斯红十字会的一名志愿者,大量时间用于从事预防工作,为其他感染了艾滋病病毒或有高危行为的人提供咨询。

 

 

 

 

 




“令人啼笑皆非的是,正当我们历史性地第一次能够找到战胜这种可怕病魔的方法时,却发生了这个危机。”
朱利奥•蒙塔内尔
国际艾滋病学会会长
和英属哥伦比亚艾
滋病研究中心主任


 

 

 

 

 

 

 

 


艾滋病有关数据

全世界有3340万
(3110万至3580万)艾滋病病毒感染者
生活在中低收入国家的520万人,如今正在接受抗逆转录病毒药物治疗
2008年有270万
(240万至300万)新增感染者
2008年有200万
(170万至240万)人死于与艾滋病有关的疾病

 

 

 

 

 

 

 

 



去年,70个国家红会为“抗艾滋病全球联盟”活动筹集到的资金总额是3430万美元,比2008年减少22%。


 

 

 

 

整体性、全球性的方法

在马拉维,红十字志愿者帮助当地群众种菜,以此作为营养项目内容的一部分,为艾滋病病毒携带者提供营养。在津巴布韦,志愿者积极为父母双亡或单亲孤儿送温暖,向他们提供住所,替他们交学费,或帮助他们的祖父母照顾他们。

这只是南部非洲地区红十字红新月志愿者在抗击艾滋病斗争中所开展活动的两个例子,也是“抗艾滋病全球联盟”南部非洲地区分部活动的一部分。“抗艾滋病全球联盟”是各个国家红会在2007年通过的一项活动,之后一直在南部非洲地区10个艾滋病发病率最高的国家进行项目试点。

在项目活动中,志愿者接受培训,提供各种服务,包括:家庭和社区护理,关怀艾滋病孤儿,开展同伴教育,关注食物安全,减少和防止伤害,消除污名和歧视。

仅在2009年,就有7,700名志愿者在南部非洲的项目实施中得到培训,104,000名孤儿获得社会心理支持,81,645名艾滋病病毒感染者得到社会心理支持和治疗支持。而且,在一些关键领域,红十字红新月专职人员和志愿者在政府不能提供抗逆转录病毒治疗时为需要者提供这种治疗。

现在的问题是活动资金越来越少。去年,70个国家红会为“抗艾滋病全球联盟”活动筹集到的资金总额是3430万美元,比2008年减少22%。同时,“抗艾滋病全球联盟”的现有资金总额距呼吁捐助的3.3亿美元相差甚远。国际联合会全球艾滋病、结核病和疟疾项目主任格塔丘•吉召说:“正当我们准备——并且应该——在这些事务上加大努力时,却遇到全球资助额在减少。”

他表示,在国际红十字与红新月运动内部,国家红会和国际联合会必须加强资源调动和人道外交活动。如今已有清楚的证据表明抗逆转录病毒治疗有助于防止艾滋病病毒的传播,在这个时候,如果综合性的抗艾滋病项目能够得到加强,那么,响应号召参与这些项目活动的基层志愿者就可以帮助红十字红新月做出重要而持久的贡献。

获得南部非洲各国红会帮助的艾滋病病毒感染者

国家红会调动以用于非洲艾滋病项目的资源
(单位:瑞士法郎)


资料来源:Global Alliance on HIV Global Report for 2009

问责与救命

在艾滋病防治领域工作的非政府组织和人道组织表示,他们已经感觉到经费减少带来的影响,这预示着抗逆转录病毒治疗扩展的前景不妙。国际联合会南非地区办事处主任弗朗索瓦丝•勒戈夫称,志愿者们已经看到报名参加抗逆转录病毒治疗的人数在下降。

“我们红十字红新月工作者也真切地开始感觉到它的存在。”勒戈夫说,“捐助者在转变捐助重点,他们的焦点越来越有局限性,而且我们发现他们坚持要求加大问责——而这常常对项目本身造成影响。”

可能最大的失望是美国政府决定减少在艾滋病防治上承担的资助数额。2003年,美国启动了“总统艾滋病援助应急计划”(此计划被认为是布什政府外交政策的唯一亮点而受到广泛称赞),承诺在五年时间内捐款150亿美元用于艾滋病防治。2008年,在全球金融危机发生前,国会把这笔捐款追加到480亿美元。

尽管美国总统奥巴马在竞选时承诺把这笔捐款每年增加10亿美元,但在2009年,他要求国会只为2010年批准增加3.66亿美元。他举出的理由是经济衰退和需要把工作重点放在紧迫的国内形势上。

一线已经感觉到短缺。无国界医生南非办事处医务部主任内森•福特证实,实际情况比新闻报道中所说的还要严峻得多。“我们不仅听到报告说在受‘总统艾滋病援助应急计划’援助的国家抗逆转录病毒药物库存告急(短缺),还看到出现了很多‘治疗移民’,即长途跋涉以获得药物治疗者。”

人们为获得药物治疗行走的距离越远,遵守用药规则的可能性就越小。“这为产生抗药性和增加病毒传播创造了极好的条件。”他说,“在这方面,遵从用药规则极为重要。”

卫生系统难以为继

勒戈夫表示,以脆弱人群为目标的防治项目正在减少,而且,虽然治疗中断的现象(还)没有广泛出现,但报名治疗的人数在下降——即使据估计治疗需求增加很多。她说:“卫生系统难以为继,为保证在社区层面上坚持治疗,需要其他人道组织提供支援。”她还补充说,捐助者不断增加的问责要求使许多组织穷于对付。

勒戈夫继续道,其结果是,小而灵活的实施型非政府组织关门歇业。她说:“预防工作已得不到以往那么多的资助,家庭护理深受影响。这是一个非常非常严重的问题。”她还表示,营养项目也日益受到资金不足的影响。营养食物不仅能使艾滋病携带者在参加抗逆转录病毒治疗项目时保持健康,而且有助于避免药物的副作用。

“不解决基本的食物安全需求就不能解决艾滋病问题。”她说,“我们都在辛辛苦苦地忙着建立一套艾滋病预防、治疗、护理和支持的整体性方法,如今却发现所做的那些辛勤工作都化为乌有了。”

艾滋病防治的捐助形势已然如此惨淡,批评者又出来横加指责。他们声称艾滋病防治挤占了其他疾病的防治资源,表示艾滋病项目太“单一”(即该项目只使受艾滋病病毒影响者受益),而且占用了稀缺资源的最大份额。无国界医生南非办事处医务部主任内森•福特驳斥了这种说法,称其毫无根据。

“艾滋病项目占无国界医生资金的四分之一,因为我们仍然认为这个项目是一个紧急的人道项目。”他说,“不可能把重点从艾滋病项目上移开。认为艾滋病项目占用资金过多的观点是不正确的,是没有可靠的流行病学证据基础的。”

“全球抗击艾滋病、结核病和疟疾基金”资源调动部主任斯特凡•恩布拉德也证实捐助者开始对目前的资金水平提出异议。 “我没觉得捐助者对‘全球基金’或我们应对的事务有捐助疲劳,但我要说的是,目前的财政环境异常困难,捐助者在让我们明白这一点。” 他说,“(世界卫生组织)新指导意见公布后,在其他因素不变的条件下,由于我们要让更多的人接受治疗,费用就会大幅度上升。”

尽管美国国际开发署全球艾滋病事务协调员埃里克•古斯比坚持说美国国际开发署不打算“限制”治疗者的数量,但他承认美国不会敦促在非洲实施(世界卫生组织的)新指导意见。“总统艾滋病援助应急计划”在选择大幅削减费用,采取的方式是鼓励把治疗艾滋病的职责最终转移给政府和保证现有诊所达标而不再开设新诊所。该组织还鼓励实施者先治疗病情最严重的病人——这种策略虽然有一定道理,但为批评者诟病,认为这样做目光短浅,长远看代价更高。

检测与治疗

前世界卫生组织流行病学专家布赖恩•威廉斯(具有创新性的“检测与治疗”《柳叶刀》模型论文就是他与别人合写的)表示,延迟治疗就如同告诉一位患乳腺癌的妇女说,她需要等病情发展到晚期才能接受化疗。 “瞧,这有多荒唐!”他说,“如果再把治疗会阻止传播这个因素考虑在内,就会发现检测治疗是一种显而易见的明智做法。那我们为什么不这样做呢?”

威廉斯称,为减少费用而延迟治疗和限制治疗人数只会得不偿失,后患无穷,例如:结核病增多,住院病人增加,特别护理和姑息治疗增加,死亡率上升,孤儿增多,当然还有病毒传播更厉害。他说:“我们谈的是一天只花一元钱的养生法。”

此外,许多研究表明,有机会得到治疗可以鼓励高危人群参加检测。勒戈夫补充道:“如果不能得到治疗,那么他们就会问:‘做检测有什么用?知道自己要死了会有什么好处吗?’”

蒙塔内尔认为,推迟治疗至多只能减少两三年的抗逆转录病毒治疗费用。如果再考虑到治疗对总体健康的有益影响以及治疗可以把病毒载量减少到艾滋病病毒不再传播的程度,那么财政理由也就没有说服力了。费用在不断降低,而新的药物意味着毒性更小和更容易摄取。只要用药规则得到保证,抗药可能性就会降低,总体预后也就更加乐观。

然而,他也认为美国政府在这方面是“高处不胜寒”,难以继续独自负担经费的大部分。他说:“奥巴马总统需要向八国集团和二十国集团施压,要求它们帮助为扩大治疗支付费用。”并补充道,“其他国家”应该在鼓励下捐出自己的“应有份额”。

蒙塔内尔不动声色地说:“把治疗扩展到所有需要治疗的人需要花的钱比解救华尔街要少,而收益会比后者大得多。”

帕特丽夏•莱德尔让-吕克•马蒂纳热合作撰稿
帕特丽夏•莱德尔是一位自由记者和艾滋病顾问,撰写过大量关于艾滋病问题的报道,曾先后在世界卫生组织艾滋病防治部、联合国人口基金会、联合国艾滋病规划署等机构和部门工作过。
让-吕克•马蒂纳热曾在日内瓦国际联合会秘书处担任全球卫生事务高级交流与倡导官员。

 

 

 

 

 

 

 

 

“如果再把治疗会阻止传播这个因素考虑在内,就会发现检测治疗是一种显而易见的明智做法。那我们为什么不这样做呢?”
布赖恩•威廉斯
前世界卫生组织
流行病学专家

 

 

消除污名,减少伤害 ——乌克兰某吸毒注射器更换点小记

让-吕克•马蒂纳热

沃洛迪米尔•莫伊谢耶夫以前是基辅当地一个摇滚乐队的吉他手,也是一个长期吸毒的“瘾君子”。如今,他在乌克兰首都基辅一个艾滋病中心的注射器更换点做社工。

“我设法戒掉了毒品, 但我看到过我的许多朋友因为吸毒死亡。”莫伊谢耶夫边说边寻找一盘“地下”摇滚音乐放进光盘播放器。“我也有一个女儿,我知道不能让她再走我的老路,这非常重要。”

由于注射吸毒者是受艾滋病影响最严重的群体之一,乌克兰红十字会与Eney(“无名吸毒者”)等非政府组织合作,把注射器更换列为艾滋病项目的一项内容。

 

 

 

 



来注射器更换点的吸毒者有很多人是艾滋病病毒感染者,社工沃洛迪米尔•莫伊谢耶夫不仅为他们更换注射器,还向他们提供社会心理支持。“我总是找时间和他们一起喝杯茶,然后才送他们走。”他说。
©Jean-Luc Martinage/IFRC

“吸毒者可以安全地来更换注射器和针头,他们中有些人是艾滋病病毒感染者。”莫伊谢耶夫说,“在这里,我还可以和他们一起喝茶聊天,听他们诉诉自己的烦恼,并回答他们的问题。”

乌克兰的注射器更换项目是艾滋病整体防治方法的一部分,通过这个项目可以教育人们有效保护自己,帮助他们正确治疗和坚持治疗,提供一个摒除社会污名的安全场所,使他们——和他们的免疫系统——尽可能地健康。

在美国红十字会、法国红十字会和意大利红十字会等姊妹国家红会(以前还有荷兰红十字会)的支援下,乌克兰红十字会还建立了一个上门护理服务项目,为需要额外支持的患者提供帮助。上门服务的护理人员不仅为患者带来食品包,必要时还帮助申领救济金,并提供各种建议和服务。

乌克兰红十字会执行理事阿拉•哈巴罗娃表示:“做好艾滋病病毒感染者的工作,消除他们蒙受的污名,这一直是我们的一项中心工作。”

这个注射器更换点之所以一直深受欢迎,是因为在基辅它是吸毒者可以放松交流的少数几个地方之一。他们来到这里可以得到支持和慰藉,不用担心当局来找麻烦。对于艾滋病病毒感染者来说,心理负担更大,因为他们可能在艾滋病严重污名的影响下受到邻里和家人的排斥。


在基辅郊区卡捷琳娜的家,乌克兰红十字会上门服务护士瓦莲京娜•库利克在护理她的脚伤。
©Jean-Luc Martinage/IFRC

“在乌克兰,人们对艾滋病病毒感染者的歧视非常严重。”“乌克兰全国艾滋病病毒感染者网络”主任沃洛迪米尔•茹季克解释道,“每天我们都会收到会员们的诉苦,说就因为他们是艾滋病病毒感染者,他们的孩子被学校退学或去医院看病时被医院拒收。”

联合国艾滋病规划署国家协调员阿尼•沙基里什维利表示,目前乌克兰有36万艾滋病病毒感染者,所以消除过去的社会污名很关键。“在所有前苏联共和国中,乌克兰的感染率是最高的。”她说,“如果应对措施仍然跟不上,艾滋病病毒感染者人数就可能进一步上升,到2015年会达到80万,这会成为乌克兰一个很大的负担。”

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