Les soins de santé
en danger

Partout dans le monde, les personnes qui risquent leur vie pour dispenser des soins dans les zones de conflit affrontent des menaces croissantes. Quant à celles qui cherchent à se faire soigner, leur sort est encore pire.

D ans le vaste district agricole de Nad Ali, dans la province du Helmand, au sud de l’Afghanistan, un homme blessé par arme à feu est amené au poste de premiers secours du CICR à Marjah. Le personnel lui administre les premiers soins puis l’envoie par taxi à l’hôpital de Mirwais, à Kandahar, à plusieurs heures de route. Après avoir parcouru des routes parsemées d’engins explosifs improvisés (EEI), le taxi est arrêté à un poste de contrôle de la police à l’entrée de la ville.

La discussion s’engage entre le chauffeur et les forces de sécurité, déterminées à interroger le blessé. Un temps précieux s’écoule; un délégué du CICR appelle bientôt le poste de contrôle au moyen d’un téléphone portable : «Nous comprenons vos impératifs de sécurité, mais laissez le patient recevoir des soins médicaux, vous pourrez l’interroger plus tard.»

Le taxi est enfin autorisé à passer et le patient parvient à l’hôpital.

Tous les blessés et malades n’ont pas cette chance. Certains endurent leurs souffrances pendant des heures à un poste de contrôle, avant même que le véhicule soit inspecté. D’autres doivent sortir de la voiture et marcher ou être portés lorsque la route est totalement fermée pour motifs de sécurité. Une jeune fille est décédée peu de temps après son arrivée à l’hôpital régional de Kunduz, dans le nord de l’Afghanistan, après avoir été blessée par une explosion dans son village. Son père avait dû la porter pendant une heure parce que la route était bloquée par des militaires.

Les soins de santé menacés

Ces obstacles qui empêchent les blessés et les malades de parvenir aux établissements de santé ne sont qu’un aspect d’un problème beaucoup plus vaste, constaté à maintes reprises dans les conflits et les révoltes qui se déroulent partout dans le monde aujourd’hui : l’insécurité pesant sur les soins de santé. Les attaques contre les structures et le personnel sanitaires, contre les ambulances, et les obstacles à l’assistance aux blessés sont des phénomènes répandus dans les conflits sous toutes les latitudes.

Des hôpitaux sont bombardés en Somalie et à Sri Lanka; des ambulances sont prises pour cible en Libye et au Liban; le personnel médical au Bahraïn risque des poursuites s’il soigne les manifestants; le personnel sanitaire en Afghanistan subit des menaces des deux parties pour qu’il cesse de soigner les «ennemis» ou de collaborer avec eux. De la Colombie à Gaza, de la République démocratique du Congo au Népal, partout on constate un manque de respect pour la neutralité du personnel, des établissements et des transports sanitaires de la part de ceux qui les attaquent et de ceux qui en abusent pour obtenir un avantage militaire.

Souvent, c’est le personnel Croix-Rouge Croissant-Rouge et les autres personnels de santé qui sont les premiers touchés par ce manque de respect du principe de protection de l’action sanitaire. Les secouristes, les médecins et les chauffeurs d’ambulance sont particulièrement exposés à la violence lorsqu’ils se précipitent sur les lieux des affrontements pour apporter des secours vitaux aux blessés et pour les évacuer en lieu sûr.

Entre 2004 et 2009, 57 volontaires du Mouvement ont été tués ou blessés dans le cadre de leur activité. La plupart ont été victimes de balles perdues, mais certains ont été délibérément pris pour cible. Un chauffeur d’ambulance d’une Société nationale du Proche-Orient évoque un épisode angoissant en 2009, lorsque son ambulance a été directement visée. «Je suis persuadé que le missile a été tiré sur nous, explique-t-il. Je ne sais pas s’ils voulaient nous tuer ou nous effrayer pour nous tenir à distance, mais le missile a indubitablement été tiré dans notre direction.»

Ces incidents sont fréquents, mais à quel point ? Nul ne le sait. Une étude réalisée en janvier 2010 par le magazine médical The Lancet a montré que rares sont les rapports systématiques d’organisations internationales ou nationales faisant état de violations du statut protégé des agents et des établissements sanitaires pendant les conflits. De ce fait, on connaît mal l’étendue et l’acuité du problème.

Constatant cette lacune, le CICR a entamé en 2008 une étude dans 16 pays où il était actif, pour enregistrer les cas d’attaques contre les agents de santé, les patients et les établissements sanitaires. Les chiffres recueillis sont effrayants, d’autant plus que les statistiques ne représentent que la pointe émergée de l’iceberg. Elles sont loin, en effet, de refléter la totalité des coûts combinés de l’insécurité quand le personnel sanitaire démissionne, quand les hôpitaux se trouvent à court de fournitures et quand les campagnes de vaccination doivent s’interrompre. Le problème se révèle bien plus vaste qu’on ne l’avait cru de prime abord.

Respecter les agents de santé

Au mois d’août de cette année, le CICR a lancé une campagne mondiale sur «les soins de santé en danger» afin de susciter une prise de conscience du problème et d’encourager le personnel Croix-Rouge Croissant-Rouge, les autres professionnels de la santé, les forces armées, les gouvernements et les acteurs non étatiques à améliorer la sécurité des soins de santé. Cette question sera aussi au centre des efforts diplomatiques qui seront entrepris lors de la XXXIe Conférence internationale afin de garantir le respect des Conventions de Genève, qui prévoient la protection des blessés et des malades, ainsi que du personnel et des structures nécessaires à cette protection, en temps de conflit armé.

Le CICR et les Sociétés nationales de nombreux pays de par le monde sont très actifs pour trouver des moyens de toucher et d’aider les personnes blessées durant les conflits armés et les conflits internes, et de protéger les établissements sanitaires. Certaines mesures se placent sur le terrain du droit : diffuser le droit international humanitaire aux acteurs étatiques et non étatiques et protester auprès d’eux contre les violations commises. D’autres sont matérielles : protéger les hôpitaux par des sacs de sable et des films de protection anti-explosion pour les vitres, marquer les bâtiments d’une croix rouge ou d’un croissant rouge sur le toit et les murs, et enseigner des techniques d’accès plus sûres aux équipages des ambulances. D’autres, enfin, constituent des moyens novateurs d’offrir une issue aux personnes sans accès aux soins. Le service de taxi dans le sud de l’Afghanistan (voir page suivante) en est un bon exemple.

Quel que soit le succès de ces mesures, cependant, il importe de ne pas oublier qu’un grand nombre d’entre elles seraient inutiles si les lois qui régissent les confits armés étaient mieux respectées par les combattants de tout bord. C’est aux acteurs étatiques et non étatiques qu’il incombe de respecter les lois, plutôt qu’aux professionnels de la santé d’essayer de faire face aux conséquences tragiques des violations commises sur le terrain.

Des soldats libanais et une ambulance de la Croix-Rouge près de la frontière libano-syrienne
Photo : ©REUTERS / Omar Ibrahim, avec l’autorisation de www.alertnet.org

Un Afghan amène sa fille blessée dans un hôpital à Herat (Afghanistan)
Photo : ©AFP PHOTO / Arif Karimi

Des médecins réceptionnent un civil blessé par balle à la jambe à l’hôpital de Medina, soutenu par le CICR, à Mogadiscio (Somalie)
Photo : ©André Liohn / CICR

Une ambulance à proximité du front à Misrata (Libye).
Photo : ©REUTERS / Zohra Bensemra, avec l’autorisation de www.alertnet.org

Fiona Terry
Spécialiste chevronnée de l’aide humanitaire qui a travaillé dans de nombreux pays du monde, auteur du livre Condemned to Repeat? The Paradox of Humanitarian Action.

Les soins de santé en danger

Un havre dans le chaos

Alors qu’il devient de plus en plus périlleux d’apporter des soins médicaux dans le sud de l’Afghanistan, l’hôpital Mirwais à Kandahar est une oasis au cœur d’une zone de danger.

Deux avions de chasse décollent de l’aéroport de Kandahar dans un rugissement déchirant. Au même moment, le bruit caractéristique des hélicoptères de combat plane sur les faubourgs de l’agglomération. Plus loin, un dirigeable veille en permanence au-dessus des montagnes arides. La province de Kandahar, comme la plupart des régions du sud de l’Afghanistan, est une zone de guerre.

Depuis l’hiver dernier, la coalition intensifie ses offensives dans les districts et les provinces qui entourent Kandahar. En dépit de tous les clivages politiques qui ont conduit aux violences et à une situation chaotique, il existe encore un lieu où chacun peut recevoir des soins : l’hôpital Mirwais, établissement public de Kandahar, soutenu par le CICR, accueille gratuitement tous les blessés et les malades.

Ce bâtiment vert olive qui ne paie pas de mine, érigé en 1975 dans le centre de Kandahar, accueille les personnes blessées au cours du conflit. Cependant, comme tout hôpital au service d’une population très démunie, Mirwais s’efforce aussi d’offrir une gamme complète de services allant de l’obstétrique aux maladies contagieuses et à la chirurgie d’urgence pour les victimes de la route.

C’est une gageure, car tout autour de cet établissement – au service d’une population d’environ 4 millions de personnes vivant dans quatre vastes provinces du sud du pays –, les combats font rage, exacerbant les urgences sanitaires chroniques et restreignant gravement les possibilités des habitants d’accéder aux soins.

Les habitants marchent parfois des jours ou des heures en portant des enfants malades, que ce soit pour éviter les combats ou les points de contrôle ou tout simplement parce qu’ils ne peuvent pas se permettre d’utiliser des moyens de transport. Les personnes gravement blessées, y compris les blessés de guerre, perdent souvent un temps précieux dans les nombreux barrages routiers érigés par les belligérants. Et comme les combats rendent très périlleux les services normaux d’ambulance, les chauffeurs de taxi locaux, qui connaissent bien le réseau routier, sont employés à titre d’ambulanciers officieux pour amener les blessés de guerre à l’hôpital.

«Les chauffeurs de taxi ont l’avantage de connaître la région mieux que n’importe qui, explique Alexis Kabanga, délégué santé CICR. Ils savent si les routes sont accessibles. Les chauffeurs ont aussi été désignés par leur communauté pour remplir ce rôle et nous leur donnons une carte de la Croix-Rouge qui leur permet de passer les postes de contrôle de l’armée ou des talibans.»

Les enfants entre deux feux

Les combattants ne sont pas les seuls patients à être directement affectés par le conflit. Au service de soins intensifs, trois enfants sont traités depuis peu après avoir été victimes de bombardements aériens. Leur visage et leurs membres, couverts d’une pommade blanche, témoignent de brûlures profondes.

Dans la même pièce, une fillette de 5 ans respire difficilement; elle a reçu un éclat de mine dans les côtes. Son père, un nomade, ne cache pas sa colère : «Notre région est truffée de mines artisanales. Nous qui avons des moutons et qui travaillons dans les prés, nous redoutons ces engins en permanence. Je prie Dieu d’apporter la paix et la sécurité.» Ahmad Zai habite près de Qalat, la capitale de la province de Zaboul, une région hautement instable. Quant au sort de sa fille, il préfère s’en remettre à sa foi : «Nous sommes très heureux de pouvoir soigner notre fille ici, mais la vie et la mort appartiennent à Dieu.»

L’insécurité a contribué à l’aggravation générale des conditions sanitaires dans la région. Nombreux sont les patients qui arrivent à Mirwais en montrant les signes des effets secondaires du conflit : malnutrition, déshydratation et maladies causées par le manque d’hygiène. Originaire du Panjwai, un district de la province de Kandahar où les combats sont toujours extrêmement violents, Abdel Wasi a pris des risques inconsidérés pour amener son enfant à l’hôpital. Son fils souffre de diarrhée aiguë, il devait l’amener rapidement avant qu’il ne succombe à la déshydratation. Malgré les combats, les mines et le danger d’enlèvement, il est parvenu à temps jusqu’à la ville de Kandahar.

Nombreux sont ceux qui ne survivent pas au périple, ou qui ne peuvent l’entreprendre. «Nous avons perdu plusieurs enfants car nous ne pouvions pas les emmener à l’hôpital. Les combats font rage tous les jours», explique Abdel Wasi. Au service de pédiatrie, beaucoup d’enfants déshydratés, victimes de virus parfois bénins, ont été amenés au dernier moment par leurs parents à cause de l’inaccessibilité.

«Nous faisons le maximum pour les soigner, mais beaucoup meurent, malheureusement, avoue Rachelle Cordes, une infirmière du CICR au service pédiatrique. Le plus pénible, c’est que parfois ces enfants meurent de maladies très faciles à soigner dans des pays en développement.»

Bien souvent, les parents ne peuvent voyager par peur d’être pris dans les affrontements, mais toute une gamme complexe de facteurs contribuent aux problèmes d’accès aux soins. Certains parents sont trop pauvres pour pouvoir payer le transport vers les établissements de santé, d’autres ne sont pas assez informés pour reconnaître les premiers symptômes d’une maladie. D’autres enfin ne savent pas que des services de santé sont disponibles ou ignorent d’autres questions de santé importantes, comme la meilleure manière de sevrer les enfants.

L’Afghanistan, l’un des pays les plus pauvres au monde, a un taux d’analphabétisme des plus élevés. Le docteur Sadiq, directeur de la pédiatrie, voit un lien entre l’insécurité, l’ignorance et le développement des maladies et de la malnutrition dans la région. «Les femmes ne savent pas qu’après 6 mois, il faut administrer de la nourriture solide aux enfants. Souvent elles attendent un an, ce qui est bien trop tard. D’ailleurs la plupart du temps les parents amènent leur enfant ici pour une autre raison et nous leur apprenons qu’il souffre aussi de malnutrition.»

Chaleur meurtrière

Le climat exacerbe les problèmes d’hygiène. Depuis l’arrivée des grandes chaleurs, le nombre d’entrées au service pédiatrique augmente régulièrement. Alors que quelque 120 enfants sont déjà enregistrés, le docteur Sadiq en a admis 31 de plus en une seule matinée. Les trois quarts souffrent de diarrhée aiguë.

La chaleur – plus de 40 degrés pendant la journée – ajoutée au manque d’hygiène favorisent le développement des microbes dans l’eau et la nourriture, explique Benjamin Nyakire. Le pharmacien du CICR constate une augmentation très nette du nombre de maladies bactériennes depuis le début du printemps.

Fort heureusement, Mirwais a régulièrement amélioré son équipement et ses services de diagnostic, ce qui permet de traiter un large éventail d’affections.

Le laboratoire, que le CICR a contribué à équiper, est une pièce maîtresse du dispositif. «Avant, nous ne pouvions guère détecter que 10 % des maladies, explique Mohamed Nasser, préparateur. Maintenant, grâce aux ordinateurs et à l’aide du CICR, nous sommes capables de reconnaître au moins 85 % des affections, que nous avons aussi appris à mieux traiter. C’est vraiment gratifiant de travailler dans ces conditions. Aujourd’hui, nous nous sentons vraiment utiles.»

Malgré toutes les difficultés causées par des conditions de sécurité toujours plus précaires dans la région, l’hôpital Mirwais représente, pour la majeure partie de la population, un îlot d’espoir. Travailler dans cet environnement peut s’avérer éprouvant moralement, mais Barbara Turnbull, infirmière du CICR au service pédiatrique, ne regrette pas son choix : «Nous sommes volontaires pour venir ici et je suis très heureuse de mon métier. J’ai toujours voulu être infirmière depuis toute petite et en plus à la Croix-Rouge.»

Un homme au chevet de son enfant, brûlé et blessé lors d’un bombardement aérien.
Photo: ©Vincent Pulin

Un taxi transportant des blessés de guerre arrive à l’hôpital Mirwais en octobre 2010. Les patients ont été blessés par des bombardements dans leur village de Zhari.
Photo: ©Kate Holt / CICR

Vincent Pulin
Journaliste indépendant basé à Kaboul (Afghanistan).